個人会員申込書 会員種類 コース 会員番号 フリガナ 写真 氏名 印 3×4cm (2枚) 性別 男・女 血液型 A・B・O・AB 生年月日 大正・昭和・平成 年 月 日生 歳 電話番号 ー ー 学校名 住所 〒 バス送迎 有・無 (場所 ) 入会 開始日 年 月 日 銀行名 保護者承諾書(満18才未満の方のみご記入ください) 保護者 氏名 印 本人との続柄 緊急 連絡先 勤務先 電話 ー ー 電話1 ー ー 電話2 ー ー 家族 入会者 紹介者 申込 受付日 年 月 日 受付者 備考 ※裏面も御記入ください。 ご入会時アンケート 1あなたの体質について該当する事項に○印をつけて下さい。 (1)風邪をひきやすい (2)扁桃腺がよくはれる (3)じん麻疹がよく出る (4)虚弱体質である (5)息切れ、動悸がある (6)血圧が(高い 低い) (7)総合的に健康体である (8)その他 2今までにかかったことのある病気に○印をつけて下さい。 (1)貧血 (2)結膜炎 (3)中耳炎 (4)ぜんそく (5)蓄膿症 (6)腎炎 (7)心臓病 (8)高血圧 (9)低血圧 (10)神経痛 (11)リュウマチ (12)糖尿病 (13)動脈硬化 (14)椎間板ヘルニア (15)その他 3現在かかっている病気がありましたら分かる限りご説明下さい。 病名 病状 治療状況 4入会された動機について該当する事項に○印をつけて下さい。 (1)肩こりの解消 (2)腰痛の解消 (3)膝痛の解消 (4)運動不足の解消 (5)血圧を上げる (6)血圧を下げる (7)成人病の予防 (8)シェイプアップ (9)パワーアップ (10)医師に勧められて (11)ストレス解消 (12)リハビリ (13)認知症予防 (14)友達が入会している (15)友達をつくりたい (16)その他 5ジュニア(スイミング・テニス)スクールのお子様のみお答え下さい。 現時点でお子様の到達目標はありますか?○印でお答え下さい (いくつでも可) (1)苦手な水泳を克服する (2)クロールの習得 (3)背泳ぎの習得 (4)平泳ぎの習得 (5)バタフライの習得 (6)100m個人メドレー(1級)の習得 (7)水泳大会に出場 (8)水泳選手になりたい (9)本人におまかせ (10)その他 ( ) (1)基本技術を身につけラリーを楽しめるようになる (2)戦術を身につけゲームを楽しめるようになる (3)大会に出場する選手になりたい (4)その他 ( ) 令和 年 月 日 スイミング テニス 氏名