スポーツギャザー 770

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個人会員申込書 会員種類 コース 会員番号 フリガナ 写真 氏名 印 3×4cm (2枚) 性別 男・女 血液型 A・B・O・AB 生年月日 大正・昭和・平成 年 月 日生 歳 電話番号 ー ー 学校名 住所 〒 バス送迎 有・無 (場所 ) 入会 開始日 年 月 日 銀行名 保護者承諾書(満18才未満の方のみご記入ください) 保護者 氏名 印 本人との続柄 緊急 連絡先 勤務先 電話 ー ー 電話1 ー ー 電話2 ー ー 家族 入会者 紹介者 申込 受付日 年 月 日 受付者 備考 ※裏面も御記入ください。 健康申告書 1あなたの体質について該当する事項に◯印をつけてください。 (1) 風邪をひきやすい (2)扁桃腺がよく腫れる (3)じんましんがよく出る (4)虚弱体質である (5)動悸、息切れがある (6)血圧が高い (7)血圧が低い (8)総合的に健康体である (9)その他 2今までにかかった事のある病気に◯印をつけてください。 (1)貧血 (2)結膜炎 (3)中耳炎 (4)ぜんそく (5)蓄膿症 (6)腎炎 (7)心臓病 (8)高血圧 (9)低血圧 (10)神経痛 (11)リュウマチ (12)糖尿病 (13)動脈硬化 (14)椎間板ヘルニア (15)その他 3現在かかっている病気がありましたら分かる限りご説明ください。 病名 病状 治療状況 4入会された動機について該当する事項に◯印をつけてください。 (1)肩こりの解消 (2)腰痛の解消 (3)膝痛の解消 (4)運動不足の解消 (5)血圧を上げる (6)血圧を下げる (7)成人病の予防 (8)シェイプアップ (9)パワーアップ (10)医師に勧められて (11)ストレス解消 (12)リハビリ (13)運動技術の向上 (14)友達が入会している (15)友達ができる (16)運動を通じた憩いの場 (17)その他 平成 年 月 日 氏名 印